INFO PENTING !
1. Pengisian tidak menggunakan simbol tanda kutip (')
2. Tanda (*) merupakan wajib diisi
3. Isilah Formulir dengan data yang sebenar-benarnya
A. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap (Sesuai KTP/Ijazah) *

NIK (Sesuai Kartu Keluarga/KTP) 16 digit *

Tempat Lahir (Sesuai KTP/Ijazah) *

Tanggal Lahir (Sesuai KTP/Ijazah) *
- -

Jenis Kelamin *

Golongan Darah *

Agama *

Alamat Saat Ini *

Jenis Tinggal Saat ini *

Transportasi *

Pekerjaan

Alamat (sesuai Kartu Keluarga/KTP) *

Desa/Kelurahan (sesuai Kartu Keluarga/KTP) *

Kecamatan (sesuai Kartu Keluarga/KTP) *

Kewarganegaraan *

No.HP (Aktif WhatsApp) *

Email

Suku

Status *

B. DATA IBU KANDUNG
Nama Ibu Kandung (Sesuai KK/KTP) *

C. DATA ASAL SEKOLAH
Nama Asal Sekolah *

Tahun Lulus *

D. INFORMASI ORANGTUA/WALI
Nama Orangtua/Wali (Sesuai KTP/KK) *

No.HP Orangtua/Wali *

Alamat Orangtua/Wali *

E. INFORMASI PENDAFTARAN
Pilih Program Studi *

Pilih Waktu Kuliah *

Sumber Informasi *

Pilih Metode Pembayaran Uang Kuliah *

Pilih Ukuran Blazer *




Contact ADMIN Jika Memiliki Kendala saat mendaftar
WhatsApp Me | 081361811607